MEDIDAS PARA ABORDAR LA DESVERTEBRACIÓN INSTITUCIONAL SANITARIA SIN IMPUGNAR LOS MARCOS COMPETENCIALES

José Ramón Repullo Labrador

Miércoles, 26 Junio, 2019

La configuración actual del Sistema Nacional de Salud, dentro del llamado “Estado de las Autonomías” es más bien el resultado de determinantes exógenos a la sanidad, que de los propios requerimientos de descentralización sanitaria. El reajuste institucional que se produce en la transición, con la creación de las Comunidades Autónomas, crea la senda de trasferencia de recursos y competencias, que en un lago proceso (1981 a 2002) culmina con un modelo fuertemente descentralizado, que enseguida muestra problemas de disfuncionalidad.

Tras la crisis económica y las políticas de austeridad, se acrecienta la necesidad de revisar el esquema funcional de la sanidad pública española. Hay una clara conciencia de que el servicio público de mayor prestigio y comparabilidad internacional de España está en proceso de deterioro, y no remonta con la reactivación económica. Un aspecto substancial de los problemas radica en la desvertebración institucional y económica de su gestión, siendo enormemente difícil cooperar en procesos sanitarios, o superar las interferencias de la política, economía y función pública autonómica.

La ciudadanía española no observa complaciente las diferencias en cobertura, financiación u organización entre las diferentes CCAA; tampoco los profesionales sanitarios en relación a sueldos y condiciones de trabajo. Algunas voces reclaman la vuelta atrás; otras dicen que asumir diferencias es lo lógico para un estado descentralizado. En todo caso, la factibilidad de retro-transferir recursos y competencias en sanidad es prácticamente inexistente, ya que el proceso ha sido coherente con el marco Constitucional; y además han creado una malla de intereses locales que serían muy difíciles de remover. También hay que decir, que la Administración Central se ha acostumbrado a no tener que gestionar servicios personales (complejos e inflacionarios), y a estas alturas ni tiene medios, ni ganas, ni necesidad de pugnar por asumir nuevas funciones.

Dado que el genio escapó de la lámpara, y no volverá a ella, lo más práctico y sensato es reeducar al genio; y para ello se necesitan instrumentos poderosos, aplicados de forma estable y sistemática.

Durante la ponencia se revisaron seis instrumentos que pueden promover una funcionalidad sistémica en modelos de servicios profesionales complejos altamente descentralizados, a través de ejemplos (que han funcionado o no) en nuestro país. La (1) regulación (que fue muy efectiva a la hora de recortar de forma inespecífica, aunque contundente, el gasto sanitario, pero que funciona mal en servicios profesionales complejos, que requieren una arquitectura competencial multinivel integrada), la (2) asignación económica (el Programa de Seguridad del Paciente fue dinamizador, a pesar de contar con fondos modestos), el (3) conocimiento (a través del Sistema de Información del SNS: ha sido la gran abandonada en la Administración Sanitaria nacional), la (4) coordinación (el Consejo Interterritorial del SNS permite visualizar los altos costes de interferencia políticos del sistema, que convendría corregir, por ejemplo, a través de un sistema de “agencias” que, a pesar de su mala fama, pueden favorecer la calidad técnica de las decisiones), la (5) logística (a Organización Nacional de Trasplantes, muestra como a través de un instrumento logístico y organizativo, se pueden integrar servicios, sobre los cuales no hay competencias formales ni institucionales. Este modelo podría extenderse a otros ámbitos, como la coordinación de servicios, los aprovisionamientos o las TICs) y el (6) liderazgo y planificación (los dos sistemas de planificación no han funcionado ni para integrar, ni para dirigir al conjunto del SNS hacia objetivos comunes.

En relación con el último punto abordado, se cuestionó que un modelo tan descentralizado se puedan concebir sistemas de top-down. Especialmente importante es, en estos casos, el formato bottom-up. Los sistemas de planificación en modelos complejos, con descentralización multinivel, tienen que estar basados en visiones compartidas, grandes objetivos, información comparativa visible, alianzas con agentes implicados, y programas de actuación bien diseñados y con efectos movilizadores y multiplicadores; hacer grandes libros que nadie lee parece un estilo racionalista con poco futuro en la postmodernidad.
 
Las propuestas concretas para articular medidas parten del concepto de “radicalismo selectivo”; mejor medidas específicas que desencadenen mejoras a problemas estructurales, que grandes debates sobre modelos racionales de futuro1.

Finalmente, queda un tema polémico, cual es la financiación finalista de la sanidad; aunque este autor alberga dudas (y los hacendistas son claramente contrarios), seguramente será una opción a valorar si el oportunismo de todos los agentes impide soluciones menos radicales y más razonables. Otras opciones a medio camino, serían habilitar fuertes fondos centralizados de co-inversión, cohesión y garantía asistencial, que permitan catalizar acciones importantes, mejorar la conectividad y cohesión, y minimizar errores de planificación local2.

1  En esta referencia se ofrecen 20 medidas clave, ordenadas en macro, meso, micro y entorno, y formuladas desde las nuevas teorías y enfoques del Buen Gobierno. Repullo JR, Freire JM. Implementando estrategias para mejorar el gobierno institucional del Sistema Nacional de Salud. Gac Sanit. 2016;30(S1):3–8. Disponible en: http://www.gacetasanitaria.org/es-implementando-estrategias-mejorar-el-gobierno-articulo-S0213911116300620

2  Un debate sobre este tema se puede consultar en esta referencia: Repullo JR. La financiación  finalista de la sanidad, ¿es la peor solución, una vez descartadas las demás? Estudios sobre la Economía Española - 2018/26. Tercer Informe Observatorio de Sanidad de FEDEA. Madrid: FEDEA. 2018, Noviembre. Pags: 8-14. Disponible en: http://documentos.fedea.net/pubs/eee/eee2018-26.pdf

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